ࡱ> bdaM %3bjbj==hWW%#l3tttttttt2222222$4 6r2ttttt2!tt3!!!ttt2!t2! !+-|N.th w7&*.N.t303<.7&7N.!Al Sig. Sindaco del Comune di Manciano Oggetto: Domanda di iscrizione al Centro Gioco Educativo di Manciano per lanno educativo 2011 2012 _l_ sottoscritt__ ____________________________________ residente a ____________________ Via ____________________________________ n. _________ Tel. _______________________ Nat___ a _____________________________ il ___________________ coniugat__ con _________________ nat __ a _________________________ il _____________ convivente con _________________ nat __ a _________________________ il _____________ chiede che __l__ propri__ figli__ ____________________________________, nat___ a _________________________________ il _______________, residente nel Comune di ________________, Codice fiscale __________________________ venga ammess__ alla frequenza del Centro Gioco Educativo di Manciano per lanno educativo 2011 - 2012. Dichiara che il proprio nucleo familiare cos composto: Cognome e nomeGrado di ParentelaData di nascitaEventuale condizione di disabilit Dichiara che (barrare le caselle): la madre del bambino:  nubile  coniugata  separata di fatto  separata legalmente  divorziata  vedova ha il seguente titolo di studio:  nessun titolo  licenza elementare  licenza media  scuola media  diploma  laurea si trova nella seguente condizione lavorativa:  occupata  disoccupata  in cerca di prima occupazione  casalinga  studentessa  pensionata  altro (solo per le occupate) ha la seguente qualifica professionale:  dirigente  funzionaria  impiegata  operaia  apprendista  lavorante a domicilio  altro (solo per le occupate) lavora nel seguente settore:  agricoltura  artigianato/industria  Pubblica Amministrazione  commercio/servizi (solo per le occupate) svolge il seguente orario di lavoro:  unico  spezzato  a turni  variabile Dichiara che (barrare le caselle): il padre del bambino:  celibe  coniugato  separato di fatto  separato legalmente  divorziato  vedovo ha il seguente titolo di studio:  nessun titolo  licenza elementare  licenza media  scuola media  diploma  laurea si trova nella seguente condizione lavorativa:  occupato  disoccupato  in cerca di prima occupazione  casalingo  studente  pensionato  altro (solo per gli occupati) ha la seguente qualifica professionale:  dirigente  funzionario  impiegato  operaio  apprendista  lavorante a domicilio  altro (solo per gli occupati) lavora nel seguente settore:  agricoltura  artigianato/industria  Pubblica Amministrazione  commercio/servizi (solo per gli occupati) svolge il seguente orario di lavoro:  unico  spezzato  a turni  variabile Lo stato di disoccupazione dovr risultare da iscrizione all Ufficio per l Impiego; la condizione di studente dovr risultare da attestazione di iscrizione ad un corso di studi, la condizione di disabilit dovr essere certificata dall organo competente.  Chiede di essere ammesso alla riserva per problematiche psico-fisiche del__ bambin__ da iscrivere o situazione familiare di disagio (da certificazione A.S.L. da allegare alla presente domanda)) Si impegna a presentare, in caso di ammissione, i seguenti documenti: - il certificato medico di sana e robusta costituzione del bambino; - la dichiarazione I.S.E.E. relativa al proprio nucleo familiare. Dichiara, altres, di aver preso visione e di accettare senza riserva alcuna il vigente Regolamento di gestione del Servizio ed i criteri di ammissione di cui alla Deliberazione della Giunta Comunale n. 92 del 28 giugno 2011 ed alla Determinazione del Responsabile del Servizio n. 268 dell1 luglio 2011. A tal fine, in particolare, SI IMPEGNA: 1) a contribuire alle spese di gestione del servizio suddetto tramite puntuale versamento, entro il giorno dieci del mese di riferimento, della quota mensile fissata in 150,00, salvo eventuali variazioni. La quota relativa alla frequenza dall 1 all ultimo giorno del mese. Gli eventuali minori pagamenti per malattia potranno essere conguagliati nel mese successivo, dietro richiesta scritta ed allegando copia del certificato medico. 2) a corrispondere la somma di 3,49 dovuta per ogni singolo pasto consumato dall utente del Centro, mediante pagamento della somma di 69,80, con la quale si avr diritto a ricevere un blocchetto di n. 20 buoni mensa da consegnare al personale del Centro Gioco per poter usufruire del pasto. I pagamenti dovranno essere effettuati presso la Tesoreria Comunale, Cassa di Risparmio di Firenze, Agenzia di Manciano, indicando la causale del versamento (frequenza centro gioco mese di ______, oppure mensa centro gioco), e lutente. La stessa Tesoreria Comunale consegner agli interessati i blocchetti dei buoni pasto. Di ogni ricevuta di pagamento dovr essere consegnata copia al Servizio Sociale del Comune. Con la firma della presente domanda, il richiedente attesta di avere conoscenza che, ai sensi degli artt. 71,72 e 73 del D.P.R. 445/2000, possono essere eseguiti controlli da parte dellAmministrazione, al fine di accertare la veridicit delle informazioni fornite. Manciano, _________________ IL DICHIARANTE __________________________ INFORMAZIONI RELATIVE ALLA RACCOLTA DEI DATI PERSONALI (D. Lgs. n. 196/2003) Finalit della raccolta: La presente raccolta dei dati da parte dei Servizi Sociali del Comune di Manciano fa parte delle sue finalit istituzionali e riguarda adempimenti di legge e di regolamento. Tale raccolta finalizzata alla formazione della graduatoria di ammissione al Centro Gioco Educativo di Manciano. Modalit del trattamento: Il trattamento di tali dati avviene tramite linserimento in banche dati autorizzate e/o laggiornamento di archivi cartacei. Le informazioni in tal modo raccolte possono essere aggregate, incrociate ed utilizzate cumulativamente. Obbligo di comunicazione: La comunicazione di tali dati necessaria ai fini della formazione della graduatoria. Comunicazione e diffusione: La comunicazione e la diffusione di tali dati avverr sulla base di norme di legge e di regolamento e comunque per lesercizio di attivit istituzionali. Titolare dei dati: Titolare dei dati lAmministrazione Comunale di Manciano. Diritti dellinteressato: Linteressato ha il diritto di conoscere, rettificare, integrare, opporsi al trattamento dei dati personali, nonch di esercitare gli altri diritti previsti dallart. 7 D. Lgs. 196/2003. Manciano, _________________ IL DICHIARANTE (FIRMA __________________________) Scheda per lattribuzione del punteggio di ammissione Barrare la casella a fianco della descrizione corrispondente alla propria situazione familiare Nome del__ bambin__: ___________________________________________________ Descrizione criteriPunteggioFamiglia con unico genitore convivente occupato20Famiglia con entrambi i genitori conviventi occupati12Famiglia con entrambi i genitori conviventi di cui uno solo occupato8Famiglia con unico genitore convivente non occupato5Famiglia con entrambi i genitori conviventi non occupati3Distanza del luogo di lavoro del padre da Manciano: oltre 60 km6oltre 30 km e fino a 604oltre 15 km e fino a 302Distanza del luogo di lavoro della madre da Manciano: oltre 60 km6oltre 30 km e fino a 604oltre 15 km e fino a 302Orario di lavoro del padre: oltre 8 ore6da 6 a 8 ore4da 4 a 6 ore 2Orario di lavoro della madre: oltre 8 ore6da 6 a 8 ore4da 4 a 6 ore 2Per ogni fratello/sorella convivente di et tra 0 e 3 anni3Per ogni fratello/sorella convivente di et tra 3 e 6 anni2Per ogni fratello/sorella convivente di et tra 6 e 14 anni1Per ogni fratello/sorella convivente disabile4Il bambino ha frequentato il Centro nellanno educativo 2010-11PRIORITPUNTEGGIO TOTALE In caso di parit di punteggio saranno ammessi, nellordine: 1) i residenti nel Comune di Manciano; 2) i bambini gi inseriti in graduatoria nellanno scolastico precedente e non ammessi al Centro; 3) i bambini di et inferiore. Sono riservati fino a quattro posti ad utenti con problematiche psico-fisiche e/o situazioni familiari di disagio certificate dalla competente A.S.L., con esonero totale dal pagamento della retta. Ove le domande ammesse non coprano tutti i posti disponibili, saranno ammesse anche le domande non in possesso dei requisiti sopra elencati; tale ammissione sar valida limitatamente allanno scolastico in corso e non d diritto al mantenimento in graduatoria per quello successivo. ATTENZIONE - IN CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI, FALSIT IN ATTO O USO DI ATTI FALSI, OLTRE ALLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALLART. 76 del D.P.R. 445/2000, LAMMINISTRAZIONE COMUNALE PROVVEDER ALLA REVOCA DELLISCRIZIONE CONCESSA SULLA BASE DELLA PRESENTE DICHIARAZIONE. )29y   4 6 X Z z |  " $ B D p z   < > HJ46"$FHhjCJaJ 5CJ\5CJCJ^()AB129:{|y $$Ifa$dh$a$$a$$a$%3f````$If$$IfF\ Y%  N0%4 FaF $$Ifa$ "$&(*,.02mggggmggggm$If$$IfF7\ Y%  N0%4 FaF 2468:<>@BDFHgg$$IfF7\ Y%  N0%4 FaF$If HJLNPRTVXZ\ggee$$IfF7\ Y%  N0%4 FaF$If   p 6 L pLZ 6\7$8$H$02tvZd|~&(46  "$<:<>J.@mnphx< 3##$$$$b%&5 5>*CJ5CJ 5>*\5\56:CJ\]56CJ\]56CJ\]aJ 5CJ\CJCJaJK:<:<)n!!3#####$$$$$a$$a$7$8$H$$$$$$$$4%J%K%d%&&'''&$$d%d&d'dNOPQa$#$d%d&d'dNOPQ&$$d%d&d'dNOPQa$&&'''(((())))*6*7*8*n*9+m+n+++++(,),e,f,,,,,,,'-(-C-D-_-`------------.>.?.}.~.....:/;/M/022$3%35\CJ 5CJ\CJ5CJD'(((()))) * * *7*n*o***++$a$&$$d%d&d'dNOPQa$#$d%d&d'dNOPQ+-+.+8+9+i+j+m+ys$If|$$IfFFU"0"    4 Fa $$Ifa$m+n+++++++++%,&,(,),|ss$|ss|ss $$Ifa$$If|$$IfFFU"0"    4 Fa ),b,c,e,f,,,,,,,,,sjspj $$Ifa$|$$IfFFU"0"    4 Fa $$Ifa$$If ,,,,,,-$-%-'-(-@-A-pyppjypppyp$If $$Ifa$ $$Ifa$|$$IfFFU"0"    4 Fa A-C-D-\-]-_-`-|------yppyjpyDp$If $$Ifa$|$$IfFFU"0"    4 Fa $$Ifa$ -------------yHpyjpyD$If $$Ifa$|$$IfFFU"0"    4 Fa $$Ifa$ --------.;.<.>.?.pHpjp$If|$$IfFFU"0"    4 Fa $$Ifa$ $$Ifa$ ?.z.{.}.~.........0/sss,|$$IfFFU"0"    4 Fa $$Ifa$$If 0/1/:/;/L/M/yLs$If|$$IfFFU"0"    4 Fa $$Ifa$M/N/O///040500222%3$a$k$$IfF40U"0"4 Fa . A!n"n#S$n% i2@2 Normale_HmHsHtH88 Titolo 1$$@&a$5CJr@r Titolo 2L$$d%d&d'd@&NOPQCJNA@N Carattere predefinito paragrafo*>@* Titolo$a$CJ4X@4 Enfasi (corsivo)66B@6 Corpo del testoCJNC"N Rientro corpo del testo n^nCJ@P@2@ Corpo del testo 2$a$CJFQ@BF Corpo del testo 3$a$ 5CJ\%#h()AB129:{|y      !"#$%&'()*+,-.QgR88tDeS m   P   r   ) n  34JKd   7no-.89ijmn%&()bcef$%'(@ACD\]_`|;<>?z{}~01:;LMNO 4 5 """'#000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000@0@0@0@0@00000@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@000000@0@0@0@0@0@0@000&%3%(2H$'+m+),,A---?.0/M/%3 !"#$&')*+,-./0123%3BE|l r 8; ""'#uVwxx |~ f lp23nw88MM--..7788iijjllmm%%&&''((bbccddee$$%%&&''@@AABBCC\\]]^^__;;<<==>>zz{{||}}NOO """"""'#MITTICAC:\Documents and Settings\MITTICA\Documenti\sociale\interventi infanzia e adolescenza\centro gioco\Istanza per Centro Gioco.docMITTICAC:\Documents and Settings\MITTICA\Documenti\sociale\interventi infanzia e adolescenza\centro gioco\Istanza per Centro Gioco.docMITTICAC:\Documents and Settings\MITTICA\Documenti\sociale\interventi infanzia e adolescenza\centro gioco\Istanza per Centro Gioco.docMITTICAC:\Documents and Settings\MITTICA\Documenti\sociale\interventi infanzia e adolescenza\centro gioco\Istanza per Centro Gioco.docMITTICAC:\Documents and Settings\MITTICA\Documenti\sociale\interventi infanzia e adolescenza\centro gioco\Istanza per Centro Gioco.docMITTICA{C:\Documents and Settings\MITTICA\Dati applicazioni\Microsoft\Word\Salvataggio automatico di Istanza per Centro Gioco.asdMITTICAC:\Documents and Settings\MITTICA\Documenti\sociale\interventi infanzia e adolescenza\centro gioco\Istanza per Centro Gioco.docMITTICAC:\Documents and Settings\MITTICA\Documenti\sociale\interventi infanzia e adolescenza\centro gioco\Istanza per Centro Gioco.docMITTICAC:\Documents and Settings\MITTICA\Documenti\sociale\interventi infanzia e adolescenza\centro gioco\Istanza per Centro Gioco.docMITTICAC:\Documents and Settings\MITTICA\Documenti\sociale\interventi infanzia e adolescenza\centro gioco\Istanza per Centro Gioco.doc_ P:D%P:%P:X1/CibO{P: hh^h`o(- hh^h`o(- hh^h`o(-hh^h`o()hh^h`o() hh^h`o(-_ %bO{D%CiX1/      !"#$%&'()*+,-M-.89ijmn%&()bcef$%'(@ACD\]_`;<>?z{}~01:;LMN'#@xxDxx %#P@PP P PPPPPP4@PPPD@UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial"q*v aF=!0d#@ Al Sindaco Comune di MancianoMITTICAOh+'0x   ( 4 @ LX`hp Al Sindaco l SComune di MancianoomuNormaldMITTICA26TMicrosoft Word 9.0@'@^Jʈ@0EG+@n7՜.+,0 hp|   n=#  Al Sindaco Titolo  !"#$%&'()*+,-./012346789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPRSTUVWXZ[\]^_`cRoot Entry Fp,7e1Table57WordDocumenthSummaryInformation(QDocumentSummaryInformation8YCompObjnObjectPoolp,7p,7  FDocumento di Microsoft Word MSWordDocWord.Document.89q