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CATEGORIAN. PROGRESSIVO DEL BENE/SERVIZIO/ LAVORO CON RELATIVA DESCRIZIONE (1)PRESENZA DI ATTESTAZIONE SOA (solo per i lavori)(2)12345678 91011121314151617181920 (1) Vedi elenco progressivo per categorie di lavori,beni e servizi di cui allegato (B); (2) Riferimento art. 4 comma 2 del Disciplinare (allegato C); A tal fine, consapevole della sussistenza di responsabilit penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi e delle relative sanzioni penali, dellincameramento di eventuali depositi cauzionali prestati, ai sensi dellart. 46 e 47 del DPR 445/2000, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i., DICHIARA Per lavori: Per lavori di importo uguale/superiore ad 150.0000: di essere in possesso di adeguata qualificazione tecnico-economico e finanziaria-organizzativa, all uopo si allega copia conforme di attestazione SOA Per lavori di importo inferiore ad 150.0000, indicare: a) importo dei lavori eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di presentazione della domanda di iscrizione nellElenco degli operatori economici non inferiore allimporto della categoria di lavori per cui si richiede liscrizione; b) costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non inferiore al 15% dellimporto dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di richiesta di iscrizione nellElenco degli operatori economici; nel caso in cui il rapporto tra il suddetto costo e limporto dei lavori sia inferiore a quanto richiesto, limporto dei lavori figurativamente e proporzionalmente ridotto in modo da ristabilire la percentuale richiesta; limporto dei lavori cos figurativamente ridotto vale per la dimostrazione del possesso del requisito di cui alla lettera a); c) adeguata attrezzatura tecnica. Per servizi e forniture: Anno inizio attivit: _______; ORGANICO: Indicare il numero medio annuo dei dipendenti in servizio negli ultimi tre anni: Anno _______ n. _______ Anno _______ n. _______ Anno _______ n. _______ Il fatturato globale d impresa degli ultimi tre esercizi: Fatturato globale dell anno ______ . ______ Fatturato globale dell anno ______ . ______ Fatturato globale dell anno ______ . ______ Per lavori, servizi e forniture: Indicare l importo contrattuale relativo alle principali opere realizzate nell ambito della corrispondente categoria di lavori, di forniture e di servizi per cui si richiede l iscrizione :           n. Categoria Descrizione Importo contrattuale ATTESTA Consapevole della sussistenza di responsabilit penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi e delle relative sanzioni penali, dellincameramento di eventuali depositi cauzionali prestati, ai sensi dellart. 46 e 47 del DPR 445/2000, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i., che il richiedente iscritto al Registro delle Imprese di ______________________________________________ con il seguente oggetto sociale: _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ [indicare loggetto sociale] Che la sede legale dellimpresa risulta ubicata presso uno Stato aderente allU.E.; che i poteri di amministrazione sono attribuiti alle seguenti persone _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; Che il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza (in caso di societ con meno di quattro soci) : _______________________________________________________________________________; Che il/i direttore/i tecnici /sono: _______________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; Che il titolare / soci delle s.n.c. / soci accomandatari delle s.a.s. / amministratori muniti di poteri di rappresentanza, socio unico persona fisica, socio di maggioranza in caso di societ con meno di quattro soci, delle altre societ o consorzi, che hanno rivestito e cessato tali cariche nellanno antecedente alla data di pubblicazione dellavviso, /sono: __________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; ( Che nei confronti di tali soggetti non stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dellarticolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dallo Stato o della Comunit che incidono sulla moralit professionale, o per uno o pi reati di partecipazione a unorganizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati allart. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 ovvero ( Che nei confronti di tali soggetti sono stati pronunciati i seguenti provvedimenti di condanna di cui allart. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs. 163/2006: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ma la societ ha adottato i seguenti atti e misure di completa dissociazione: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Che il/i direttore/i tecnico/i che ha/hanno rivestito e cessato tale carica nellanno antecedente alla data di pubblicazione dellavviso /sono: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; ( Che nei confronti di tali soggetti non stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dellarticolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dallo Stato o della Comunit che incidono sulla moralit professionale, o per uno o pi reati di partecipazione a unorganizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati allart. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 ovvero ( Che nei confronti di tali soggetti sono stati pronunciati i seguenti provvedimenti di condanna di cui allart. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs. 163/2006: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ma la societ ha adottato i seguenti atti e misure di completa dissociazione: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________; [se del caso] Che la cooperativa iscritta nellapposito Albo delle societ cooperative tenuto dal Ministero delle Attivit Produttive; Limpresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; Non sussistono nei propri confronti, n, per quanto a conoscenza, nei confronti dei soggetti indicati allart. 38, comma 1, lett. b) del D.Lgs. n. 163/2006, procedimenti pendenti per lapplicazione di una delle misure di prevenzione di cui allarticolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dallarticolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; Non sussistono nei propri confronti, n, per quanto a conoscenza, nei confronti dei soggetti indicati allart. 38, comma 1, lett. b) del D.Lgs. n. 163/2006, sentenze di condanna passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dellarticolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunit che incidono sulla moralit professionale ovvero sentenze si condanna passate in giudicato, per uno o pi reati di partecipazione a unorganizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati allarticolo 45, paragrafo 1, Direttiva 2004/18/CE; Di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto allarticolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 (lesclusione ha durata di un anno decorrente dallaccertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non stata rimossa); Di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dellOsservatorio; Di non aver commesso grave negligenza o malafede nellesecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante; Di non aver commesso un errore grave nellesercizio dellattivit professionale (si precisa che verranno esclusi i concorrenti per i quali la stazione appaltante avr accertato con qualsiasi mezzo di prova la sussistenza di un grave errore nellattivit professionale del concorrente); Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui limpresa stabilita; Nei propri confronti, ai sensi del comma 1-ter dellart. 38 del D.Lgs. n. 163/2006, non risulta alcuna iscrizione nel casellario informatico di cui allarticolo 7, comma 10, del D.Lgs. n. 163/2006 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per laffidamento dei subappalti; Che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui limpresa stabilita; Di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della legge 68/1999 con specifico riferimento alla posizione in ordine al rispetto della normativa in materia di diritto al lavoro dei disabili (art. 38, comma 1 lettera l, D.Lgs. n. 163/2006): Per le imprese che occupano non pi di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 Gennaio 2000: dichiara la propria condizione di non assoggettabilit agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99; o, in alternativa Per le imprese che occupano pi di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000: dichiara di essere in regola con gli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99; E che la ditta attualmente ha un organico medio annuo di n. dipendenti compresi impiegati amministrativi, tecnici e operai; Di non aver subito lapplicazione di alcuna sanzione interdittiva di cui allarticolo 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui allarticolo 14 del D.Lgs. n. 81/2008; Che i soggetti di cui allart. 38, comma 1, lett. b), del D.Lgs. n. 163/2006, non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dellarticolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203; ovvero ( Che i soggetti di cui allart. 38, comma 1, lett. b), del D.Lgs. n. 163/2006, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dellarticolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, risultano aver denunciato i fatti allautorit giudiziaria; ( Che i soggetti di cui allart. 38, comma 1, lett. b), del D.Lgs. n. 163/2006, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dellarticolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultano aver denunciato i fatti allautorit giudiziaria, ma ricorre nella fattispecie il seguente caso previsti dallarticolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________; Che il richiedente si impegna a dichiarare, in sede di partecipazione alle gare, linsussistenza della causa di esclusione di cui allart. 38, comma 1, lett. m-quater), del D.Lgs. n. 163/2006, producendo dichiarazione conforme a quanto previsto dallart. 38, comma 1, lett. m-quater), del D.Lgs. n. 163/2006; ( Di non essersi avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001; ovvero ( Di essersi avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge 383\2001 ma che il periodo di emersione si concluso; ( Di essere in possesso di certificazione di qualit ai sensi della disciplina ISO 9001 rilasciata da _________________________________________________ in data ________________________ con scadenza ____________________________; ovvero ( Di non essere in possesso di certificazione di qualit ai sensi della disciplina ISO 9001; Di eleggere il seguente domicilio per le comunicazioni ________________________________________ _______________________________________________________________________________. Si allega:copia fotostatica del documento di identit del dichiarante. ___________________________, l ________________________ Timbro e sottoscrizione del dichiarante ______________________________________ Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nellambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Timbro e sottoscrizione del dichiarante ______________________________________ Avvertenza La successiva dichiarazione deve essere resa da tutti gli amministratori con poteri di rappresentanza I sottoscritti: 1)________________________________________________________________________________________ nato a______________________________________________ il _____________________________________ residente nel Comune di ___________________ Provincia _________ Stato ____________________________ Via/Piazza______________________________________________________ n_________________________ nella sua qualit di ___________________________________________________________________________ 2)________________________________________________________________________________________ nato a______________________________________________ il _____________________________________ residente nel Comune di ___________________ Provincia _________ Stato ____________________________ Via/Piazza______________________________________________________ n_________________________ nella sua qualit di ___________________________________________________________________________ 3)________________________________________________________________________________________ nato a______________________________________________ il _____________________________________ residente nel Comune di ___________________ Provincia _________ Stato ____________________________ Via/Piazza______________________________________________________ n_________________________ nella sua qualit di ___________________________________________________________________________ consapevoli del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate, ai sensi dellart. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsit negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di servizi DICHIARANO Ai sensi dellarticolo 46 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, che non mai stata pronunciata, nei confronti dei sottoscritti, una condanna con sentenza passata in giudicato, per qualsiasi reato che incida sulla moralit professionale; DICHIARANO, ALTRESI ai sensi dellarticolo 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, di non trovarsi in alcuna delle situazioni di cui allart. 38 del D.Lgs. 163/2006 (ex art.12 del Decreto Legislativo 17.03.95 n. 157) e successive modificazioni ed integrazioni; Appongono la sottoscrizione, consapevoli delle responsabilit penali, amministrative e civili verso dichiarazioni false e incomplete. Dichiaranti Firme Sig______________________________ ________________________________ in qualit di legale rappresentante       @ ] ^ q x | ~ zm`m`m`mTmTmTmTmTmTmThaCJOJQJaJh^F5CJOJQJaJha5CJOJQJaJhaCJaJha5CJOJQJ^JaJhaCJ aJ haCJaJhaCJaJmHsHha5>*OJQJ^Jha5OJQJ]^J$h5B*OJQJ\]^Jph$hq5B*OJQJ\]^Jph$ha5B*OJQJ\]^Jph   @ xxooo $$Ifa$$<a$$a$$a$ $da$gd^F $ ^a$.$X$d%d&d'dNOPQ^`Xa$.$X$d%d&d'dNOPQ^`Xa$ @ u v x y z { Ukd$$IfFg\P&L t0['44 la $$Ifa${ | ~  ^UUUU $$Ifa$kd$$IfFX\P&L t0['44 la ^UUUU $$Ifa$kd~$$IfFg\P&L t0['44 la ^UUUU $$Ifa$kd=$$IfFX\P&L t0['44 la ^UUUU $$Ifa$kd$$IfFg\P&L t0['44 la ^UUUU $$Ifa$kd$$IfFg\P&L t0['44 la ^UUUU $$Ifa$kdz$$IfFg\P&L t0['44 la ^UUUUU $$Ifa$kd9$$IfFg\P&L t0['44 la .3EOPRƺƩƌބ{wkhqha>*CJaJhaha5CJaJhaCJaJ h5>*CJ\aJ h5>*B*CJ\aJph ha5>*B*CJ\aJphhqD5>*CJ\aJha5>*CJ\aJh^F5>*CJ\aJhaCJaJhaCJOJQJaJha5CJOJQJaJ* ^UUUU $$Ifa$kd$$IfFg\P&L t0['44 la ^UUUU $$Ifa$kd$$IfFg\P&L t0['44 la ^UUUU $$Ifa$kdv$$IfFg\P&L t0['44 la ^UUUU $$Ifa$kd5$$IfFg\P&L t0['44 la ^UUUU $$Ifa$kd$$IfFg\P&L t0['44 la ^UUUU $$Ifa$kd $$IfFg\P&L t0['44 la ^UUUU $$Ifa$kdr $$IfFg\P&L t0['44 la ^UUUU $$Ifa$kd1 $$IfFg\P&L t0['44 la ^UUUU $$Ifa$kd $$IfFg\P&L t0['44 la ^UUUU $$Ifa$kd $$IfFg\P&L t0['44 la ^UUUU $$Ifa$kdn $$IfFg\P&L t0['44 la ^UUUU $$Ifa$kd-$$IfFg\P&L t0['44 la S^WWWNNNI$a$$`a$$<a$kd$$IfFg\P&L t0['44 laJu n1Bde $7$8$H$a$ $7$8$H$a$gdj'$ & F <7$8$H$^a$gdq$<7$8$H$a$gdq$ & F <7$8$H$^a$gdq $<a$gdq$a$gdqe~ @PpBDFXZVXnVW`?Y}uhj'CJaJha6CJaJhaCJaJha5CJaJ"jhaCJUaJmHnHuh7CJaJhD]CJaJh~ha5CJaJ h^FCJ haCJh^FCJaJh~CJaJha5CJ\aJhqha>*CJaJhaCJaJ.e~"RZV@ $$7$8$H$Ifa$$ & F x7$8$H$^`a$ $7$8$H$a$$ & F 7$8$H$^`a$()*+,-Ekd$$IfF|\o?%} 064 Fa $$7$8$H$Ifa$$$7$8$H$Ifa$gd^F-./012dVVVV $$7$8$H$Ifa$kdy$$IfF\o?%} 064 Fa234567dVVVV $$7$8$H$Ifa$kdG$$IfF*\o?%} 064 Fa789:;<dVVVV $$7$8$H$Ifa$kd$$IfF*\o?%} 064 Fa<=>?@AdVVVV $$7$8$H$Ifa$kd$$IfF*\o?%} 064 FaABCDEFdVVVV $$7$8$H$Ifa$kd$$IfF*\o?%} 064 FaFGHIJKdVVVV $$7$8$H$Ifa$kd$$IfF*\o?%} 064 FaKLMNOPdVVVV $$7$8$H$Ifa$kdM$$IfF\o?%} 064 FaPQRSTUdVVVV $$7$8$H$Ifa$kd$$IfF*\o?%} 064 FaUVW_`>d[VVMH@$da$$a$$`a$$a$ $7$8$H$a$kd$$IfF8\o?%} 064 Fa>[\ # #C%}eO$ V1$]^`Va$$ 7d(*$1$8$H$]a$$ & F hd(*$1$8$H$]a$gd~ & F hd*$1$8$H$]gd~$ & F hd*$1$8$H$]a$gd~ & Fd*$1$8$H$]gd~$ & F h*$1$8$H$a$gd~$a$ NQ!!!" # #C%J%K%(6(8(T(a)b)+++%.0.//G1H12277884959v9z9L::m;<}<<;=>R?𠘍~ha6CJ]aJhaha5CJ\aJhaCJaJ haCJ\h~CJaJhaCJNHaJhqD5CJaJha6CJaJ jha@CJOJQJaJha5CJNHaJha5CJaJhaCJaJhj'CJaJ.C%J%%&&''`)a)++h$ 7d(*$1$8$H$]a$ & F hd(*$1$8$H$]gd~$ d1$]^a$$ 1$]^a$$ d1$]^a$$ V1$]^`Va$$ 71$]^a$ ++?,,/-#.$..f/0345kkkkk$ & F h*$1$8$H$a$gd~$ & F h*$1$8$H$]a$gd~$ Rd<1$]^Ra$$ S1$]^Sa$$ Rd1$]^Ra$$ SV1$]^S`Va$$ 71$]^a$ 5577s9L:m;<}<<<<;=|$ & F 7$8$H$^a$$7$8$H$^`a$$ 7$8$H$^ `a$$7$8$H$^`a$ $ & F7$8$H$a$$ & F hn*$1$8$H$]a$gd~$ & F h*$1$8$H$a$gd~ ;===>R?@@BDzbb$ 7ns1$]^`sa$$ 71$]^a$$ & F hn*$1$8$H$]a$gd~$ & F h*$1$8$H$]a$gd~$ 7n*$1$8$H$]^a$$ & F 7$8$H$^a$$\\7$8$H$^\`\a$R???@@@@@@BBbB{BSC DEEEBFCFJFKFFFFFGGGGGGGGGHHHH IIIJJJJڋ~~zvhah+?fha6CJaJmHsHha56CJaJmHsHh~CJaJhaCJ]aJh+?fh~CJaJh~ha5CJ\aJha5CJaJ jha@CJaJha6CJaJhaCJaJha5CJ\aJhaCJ\aJ-DDECFJFFGGHa$ & F 7nd*$1$8$H$]a$gd+?f$ 7ns1$]^`sa$$ 71$]^a$$ & F 7n*$1$8$H$]a$!$ & F h *$1$8$H$]^` a$gd~$ 7nsd21$]^`sa$HHHH IIGIoIIIJJJJq$ ^a$gd$`a$$ ^a$$ ^a$gd$ ^a$ $ ^a$$a$$ & F 7d*$1$8$H$a$gd~$ 7d*$1$8$H$a$gd~ JJKiKxKzKKKHLL MnMpMM+NNNQOROO PqPP3Q4QRR $7$8$H$a$$ ^a$gdJJKxKRRSSUHL̾}}y}}nyh+?f0JmHnHuhD] hD]0JjhD]0JUh `jh `UhhaB*CJaJphhhaB*CJaJphUhahaB*CJ\aJph ha5>*B*CJ\aJph#ha56>*B*CJ\aJphhha6CJaJmHsH$RRRSSSSSTU!UKUMUUUUQy{̼H $^a$gd$a$ $7$8$H$a$1) Sig____________________________ ________________________________ in qualit di _______________________ 2) Sig ____________________________ ________________________________ in qualit di _______________________ Ai sensi e per gli effetti dellart. 38, comma 3, del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 occorre allegare fotocopia di un documento di identit, in corso di validit, di ogni dichiarante. Data Firma ______________________ _________________________________________ (Timbro della ditta e firma del legale rappresentante)     PAGE   PAGE 1 $^a$gd$h]ha$h]h&`#$70&P 1hP. 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